Bersama ini mengajukan permohonan tentang perbaikan tanggal, bulan, dan tahun lahir dalam sertifikat tanah No. 20.12.01.01.1.00929 dengan KTP NIK 7307010502660001.

• Tanggal lahir yang tertera dalam sertifikat 31.12.1954
• Tanggal lahir yang tertera dalam KTP. 05-02-1966

Sebagai    bahan    kelengkapan   bersama     ini    pemohon    melampirkan    :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu keluarga
3. Foto copy akta lahir
4. Surat pernyataan orang yang sama

Berdasarkan bahan kelengkapan tersebut diatas maka pemohon memohon agar kiranya Bapak/Ibu ketua pengadilan Negri Sinjai yang mengadili pemohon ini dapat menetapkan bahwa pemohon adalah orang yang sama.